Чтобы побудить больницы улучшить качество обслуживания, Medicare наказывает тех, у кого уровень повторной госпитализации в течение 30 дней после выписки выше ожидаемого. Логика штрафов заключается в том, что если пациенты получат высококачественную помощь, включая надлежащее планирование выписки, у них будет меньше шансов вернуться в больницу.
Это кажется простым, но оказывается, что социальные и клинические характеристики популяции пациентов больницы, не включенные в расчет Medicare, объясняют почти половину разницы в уровнях повторной госпитализации между больницами с наилучшей и худшей эффективностью, согласно результатам. исследования, опубликованного в JAMA Internal Medicine.
Используя стандартную формулу Medicare, которая учитывает только возраст, пол пациента и определенные диагнозы, в наиболее эффективных больницах было 4.На 4 процента меньше повторных госпитализаций, чем в больницах с наихудшими показателями. Исследователи из Департамента политики здравоохранения Гарвардской медицинской школы обнаружили, что включение более полного набора характеристик пациента, включая клинические переменные, такие как самооценка здоровья, когнитивные способности и функциональный статус, а также социально-демографические переменные, такие как раса и этническая принадлежность, доход и образование достижение – сократить разницу почти вдвое, до 2.3 процента.
В 2014 году Medicare наложила штрафы на общую сумму 428 миллионов долларов на 2600 больниц с более высокими, чем ожидалось, коэффициентами повторной госпитализации. Штрафы были сосредоточены среди больниц, обслуживающих малообеспеченные слои населения. Исследователи хотели выяснить, было ли это связано с тем, что эти больницы хуже справляются с лечением своих пациентов или потому, что люди, которые обращаются в больницу, имеют более высокий риск повторной госпитализации из-за своего социально-экономического и клинического статуса.
"Программа сокращения повторной госпитализации предназначена для наказания больниц за низкое качество медицинской помощи, но наши результаты показывают, что больницы в значительной степени наказываются в зависимости от пациентов, которых они обслуживают," сказал J. Майкл МакВильямс, доцент кафедры политики здравоохранения и медицины HMS, практикующий терапевт в Бригаме и женской больнице и старший автор исследования.
Используя репрезентативные на национальном уровне данные опроса и связанные заявления Medicare, исследователи оценили 29 характеристик, не включенных в стандартные корректировки, в качестве потенциальных предикторов 30-дневной повторной госпитализации. Они обнаружили, что распределение многих из этих характеристик существенно различается между больницами с более высокими и высокими показателями. более низкие показатели повторной госпитализации, о которых сообщает Medicare. Затем они сравнили разницу в частоте повторной госпитализации между этими больницами до и после корректировки для более полного профиля пациентов.
"В более широком смысле, наши результаты показывают, что больницы, которые лечат самых больных и наиболее уязвимых пациентов, лишены ресурсов, которые они могли бы использовать для лучшего ухода за своими сообществами," сказал Майкл Барнетт, научный сотрудник в области медицины в HMS и Brigham and Women и ведущий автор исследования.
Барнетт и Маквильямс отметили, что существует ряд потенциальных решений, которые будут способствовать сокращению повторных госпитализаций и повышению качества медицинской помощи, не усугубляя неравенство за счет наказания больниц, которые лечат больных с тяжелым заболеванием.
"Усилия по повышению качества не должны противоречить друг другу с целью устранения несоответствий," Маквильямс отметил.
Например, корректировка рисков могла бы быть более полной. Авторы ссылаются на недавнее законодательство, призывающее к исследованию влияния корректировки на более клинические и социальные характеристики на то, как поставщики услуг работают с показателями качества.
Однако, поскольку подробную информацию о пациентах собрать сложно, такие программы, как Программа сокращения госпитализаций, возможно, потребуется изменить для достижения своих целей при минимизации непредвиденных последствий.
Например, неадекватно скорректированные сравнения со средними показателями по стране могут быть заменены стимулами для больниц к повышению показателей по сравнению с их базовыми показателями.
В качестве альтернативы модели оплаты, которые помещают полный спектр услуг в глобальный бюджет, могут позволить поставщикам больше свободы действий при выявлении и сокращении событий, которых можно избежать, таких как повторная госпитализация.
"Повторная госпитализация сложна и может быть результатом любого количества факторов, таких как плохая медицинская грамотность или отсутствие доступа к транспорту," Барнетт сказал. "Следовательно, при оценке качества больниц крайне важно иметь полную картину социального и клинического контекста пациентов."