Не вызывающие привыкания обезболивающие, меняющие терапию расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ

"Не часто психиатр слышит: «Доктор, вы спасли мне жизнь» " сказала Эллен Иденс, M.D., FW ’09, доцент кафедры психиатрии и заместитель директора кафедры наркологической психиатрии. Но она получает это от пациентов, получающих амбулаторное лечение от расстройства, связанного с употреблением опиоидов. "Они говорят мне: “ У меня вернулись дети, я работаю, мне хорошо.’ "

Лечение расстройства, связанного с употреблением опиоидов, не всегда приносило такие явные выгоды. На протяжении 1960-х годов детоксикация на основе воздержания была единственным широко доступным лечением, несмотря на высокую частоту рецидивов. Затем, в 1965 году, метадоновые клиники изменили правила игры.

Клиницисты из Рокфеллеровского университета Винсент Доул, м.D., и Мари Нисвандер, м.D., сообщили в JAMA: Журнал Американской медицинской ассоциации в том году, что они принимали перорально один раз в день метадон – опиоидное болеутоляющее – для стабилизации состояния 22 молодых людей, зависимых от героина. Метадон облегчил абстиненцию и тягу к еде и позволил пациентам возобновить свою жизнь. 15 сентября 1969 года Роберт Дюпон, М.D., который станет первым директором Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками, начал первую программу поддерживающего лечения метадоном, которая обслуживала 25 условно-досрочно освобожденных в Вашингтоне, штат Дании.C.

"Именно тогда из темных веков появилось лечение расстройства, связанного с употреблением опиоидов," сказал Патрик Джи. О’Коннор, М.D., M.п.ЧАС. ’88, FW ’88, профессор общей медицины Дэна Адамса и Аманды Адамс и заведующий кафедрой общей внутренней медицины.

Когда клиники метадона открылись в городах по всей стране, исследования показали, что лечение снизило потребление наркотиков и передозировки опиоидов, снизило показатели гепатита B и C, улучшило исходы беременности и родов, повысило общую выживаемость и, что очень важно, снизило риск заражения ВИЧ-инфекцией.

Но новаторское лечение не было идеальным. Пациенты, получившие желанное место в одной из горстки лицензированных клиник, должны были приходить каждый день за своей дозой, пока они не были признаны достаточно надежными, чтобы забрать запасы домой. Этот процесс может занять месяцы. Поскольку потребители героина пытались избежать резкого роста риска заражения ВИЧ в конце 1980-х годов, модель едва могла удовлетворить спрос.

"Здесь, в Нью-Хейвене, у нас были листы ожидания от шести до 12 месяцев на место в метадоновой клинике," сказал О’Коннор. "Люди буквально умирали, ожидая этого высокоэффективного лечения."

О’Коннор и его коллеги из Йельского университета знали, что должен быть лучший способ. "Что, если бы мы разработали подход к лечению опиоидной зависимости, который не основывался бы на одной или двух программах метадона в Нью-Хейвене, а был бы доступен в клиниках первичной медико-санитарной помощи и кабинетах врачей по всему городу?" О’Коннор спросил.

Хронический уход от зависимости

В статье 1992 года в Journal of General Internal Medicine, О’Коннор и его коллеги показали, что они могут справиться с отменой героина с помощью клонидина, препарата, введенного в 1966 году для лечения высокого кровяного давления и который, как было установлено, помогает справиться с синдромом отмены опиоидов. После отказа от опиоидов пациенты получали налтрексон, блокатор опиоидов, который снижает их чувствительность "высокий" или передозировка при употреблении героина. Теоретически лекарство устранит стимул к употреблению опиоидов. Но тяга сохранялась, и пациенты часто отказывались от налтрексона и возвращались к употреблению опиоидов.

Тем не менее, говорит О’Коннор, "Мы показали, что пациенты обращаются за лечением в первичную медико-санитарную помощь, и что у нас есть эффективный протокол, который может привести их к состоянию без лекарств в амбулаторных условиях." Включение лечения наркозависимости в первичную медико-санитарную помощь дает дополнительные преимущества. Эта модель позволит пациентам получать как лечение от зависимости, так и общую медицинскую помощь "под одной крышей," без клейма программы лечения зависимости.

Поскольку пациенты часто отказывались от налтрексона, О’Коннор исследовал новый подход – использование опиоидной поддерживающей терапии в первичной медико-санитарной помощи. Поскольку метадон можно было использовать только в специализированных программах, он провел первое рандомизированное испытание бупренорфина первичной медико-санитарной помощи – экспериментального препарата, который оказался столь же эффективным, как метадон, в специализированных программах лечения.

"Наше исследование показало, что пациенты, получавшие бупренорфин в рамках первичной медико-санитарной помощи, поступали так же хорошо, как и пациенты, получавшие его в специализированных лечебных учреждениях," сказал О’Коннор.

Вскоре Закон о лечении от наркозависимости 2000 года разрешил врачам, которые соответствовали определенным критериям, лечить опиоидную зависимость в амбулаторных условиях, используя одобренные FDA препараты Списков III, IV и V, хотя в то время их не было. Два года спустя FDA одобрило два препарата, отвечающих всем требованиям.

Субутекс (бупренорфина гидрохлорид), частичный агонист опиоидов, который изучал О’Коннор, может облегчить абстинентный синдром и тягу к еде с меньшим риском передозировки или злоупотребления, чем метадон. Субоксон (гидрохлорид бупренорфина и гидрохлорид налоксона) добавил налоксон для снижения риска неправильного использования. Оба препарата можно вводить в кабинете врача.

Медикаментозная терапия – субутекс или субоксон в дополнение к такому психосоциальному лечению, как консультирование, – стала стандартом лечения. "Это было революционным," сказал Эденс. "Один пациент может ждать измерения артериального давления рядом с другим, ожидающим приема Субоксона при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, и никто не знает разницы."

Исследователи, в том числе Дэвид А. Фьеллин, М.D., HS ’94, FW ’96, профессор медицины, бросили вызов давнему убеждению, когда они начали доказывать, что лечение бупренорфином в сочетании с врачебным приемом первичной медико-санитарной помощи так же эффективно, как бупренорфин в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией.

Согласование доказательств с политикой

Хотя лечение за последние 50 лет продвинулось вперед, политика и медицинское образование отстают. В программах медицинских школ мало времени уделяется зависимости. Отчасти из-за этого пренебрежения врачи, которые хотят лечить пациентов бупренорфином, должны сначала пройти курс на целый день. Федеральный закон ограничивает их лечение до 275 пациентов за один раз "квалифицированная установка" который соответствует требованиям информационных технологий и предоставляет консультационные услуги. По практическим причинам врачи редко, если вообще когда-либо, лечат всех 275 пациентов, назначенных им.

"Он посылает сообщение врачам," сказал Эденс, "что это опасная система или злоупотребление ею, но бупренорфин настолько прост в использовании, и когда он используется неправильно, обычно именно по той причине, по которой мы бы его использовали: для лечения синдрома отмены."

Но лечение расстройства, связанного с употреблением опиоидов, не прекратится, теперь, когда оно лечится как хроническое заболевание в амбулаторных условиях аналогично другим хроническим заболеваниям, таким как диабет. "Как и при любом другом хроническом заболевании," сказал О’Коннор, "мы продолжим поиск новых и более эффективных подходов к лекарствам и психосоциальному лечению для улучшения здоровья и спасения жизней."

BEECAMP.RU