В округе Лос-Анджелес бригадам скорой помощи приказывают сберегать кислород и не принимать определенных пациентов с травмами и остановкой сердца, которых невозможно реанимировать в полевых условиях. Когда машины скорой помощи перевозят пациентов, они часто ждут часами или перемещаются во временные помещения для приема машин скорой помощи, часто в палатки, где врачи могут осмотреть пациента, ожидая места внутри.
Больных пациентов, которые обычно остаются в больнице для наблюдения, выписывают, чтобы освободить место для более больных. Пациенты, которые не могут быть выписаны, проходят лечение в коридорах, часовнях или везде, где есть место.
Больницы и службы экстренной помощи в районе Лос-Анджелеса явно находятся в кризисе из-за роста числа случаев заболевания COVID-19, однако официальные лица штата и округа еще не сделали официального заявления о кризисных стандартах оказания помощи.
Декларация важна. Он запускает протоколы, которые помогают врачам и больницам с перегрузкой определить наиболее эффективное использование ограниченных ресурсов для максимальной пользы пациентов, и обеспечивает некоторую правовую защиту. Без декларации будет меньше прозрачности или координации в отношении распределения ресурсов, и нормирование ресурсов происходит у постели больного. Это имеет последствия как для врачей, так и для пациентов.
Я специалист по медицинской этике, который работает с региональными и окружными консультативными комитетами по чрезвычайным ситуациям и сортировке, чтобы обдумать моральные последствия объявления кризиса и этику решений по сортировке, вызванных кризисом. Я считаю эти обозначения жизненно важными, поскольку больницы сталкиваются с трудным выбором, как использовать ограниченные ресурсы, лечение и персонал.
Три этапа выхода на кризисную способность
Институт медицины, ныне известный как Национальные академии медицины, опубликовал руководство по установлению стандартов оказания помощи в кризисных ситуациях для использования в чрезвычайных ситуациях в 2009 году на фоне пандемии свиного гриппа H1N1. В отчете сформулированы руководящие принципы справедливого, прозрачного и последовательного распределения медицинских ресурсов, когда эти ресурсы становятся дефицитными.
В руководстве описываются три возрастающих стадии увеличения медицинского потенциала, чтобы помочь установить, когда нормальные стандарты оказания помощи больше не могут поддерживаться:
1) Обычная вместимость: в больницах достаточно места, персонала и материалов для нормальной работы.
2) Возможности непредвиденных обстоятельств: больницы могут испытывать стресс и испытывать нехватку ресурсов, но они по-прежнему могут поддерживать стандарты ухода, близкие к нормальным. Во время пандемии COVID-19 непредвиденные обстоятельства часто означали, что выборные процедуры были отменены, а некоторым пациентам с COVID-19 был отдан приказ о невоспроизведении из-за отсутствия защитного снаряжения.
3) Кризисная способность: на данном этапе невозможно поддерживать нормальные стандарты ухода. Пациенты получают лучший доступный уход, а не самый лучший из возможных. Такова текущая ситуация во многих больницах южной Калифорнии.
В рекомендациях Калифорнии по оказанию помощи в кризисных ситуациях при пандемии подчеркивается важность включения местных органов власти в планирование кризисных ситуаций в больницах. Но нет требования, чтобы правительства делали декларации о кризисных стандартах оказания медицинской помощи, когда больницы достигают кризисной мощности.
Несмотря на то, что койки интенсивной терапии округа Лос-Анджелес заполнены, эти заявления пока оставлены на усмотрение отдельных больниц.
Почему декларация важна
Заявление о кризисных стандартах медицинской помощи избавляет врачей от неудобных решений, например, когда передавать аппарат искусственной вентиляции легких у пациента, который вряд ли выживет, другому, у которого шансы выше.
Он запускает официальные протоколы сортировки больниц или штата, которые помогают определить, какие пациенты и какие ресурсы получают. Это может помочь уменьшить моральные и психологические страдания врачей.
Для пациентов декларация дает больше информации об уровне лечения, на которое они могут рассчитывать, поскольку они сталкиваются с медицинскими системами, которым не хватает ресурсов.
Без формального объявления стандартов оказания помощи в кризисных ситуациях решения о том, кому достанется больничная койка, принимают врачи, которые часто не обучены такому способу принятия решений. Медицинская подготовка учит врачей стремиться к лучшему для каждого пациента, но во время кризиса это часто невозможно. Это может означать, что пациенты с небольшими шансами на выживание продолжают использовать пугающие ресурсы, в то время как другие, у которых может быть больше шансов на выживание, остаются без них.
В большинстве случаев было бы немыслимо лишить пациента ресурса, который поддерживает жизнь пациента, и это могло бы привести к судебным искам. Когда действуют кризисные стандарты, скудные ресурсы можно перераспределить среди пациентов, которым они могут принести пользу.
Создание антикризисных протоколов
Кризисные протоколы, обычно разрабатываемые командами, имеющими подготовку в области принятия медицинских решений в кризисных ситуациях, предлагают дорожную карту для принятия этих мучительных решений. Декларации также могут обеспечить правовую защиту врачей, когда больницы больше не могут обеспечивать нормальные стандарты ухода.
Когда Аризона и Нью-Мексико достигли кризисных уровней из-за пандемии COVID-19, они выпустили на уровне штата декларации кризисных стандартов медицинской помощи, которые помогают защитить врачей от гражданской ответственности при соблюдении протоколов сортировки. В то время как отдельная больница может неохотно объявлять стандарты оказания помощи в кризисных ситуациях из-за опасений, что ее сочтут несостоятельной, особенно когда другие больницы не сделали того же, заявление округа или штата также может позволить откровенно оценить то, что происходит в сообществе. больниц и способствовать обмену ресурсами.
Опыт врачей в больницах Нью-Йорка в начале пандемии показал важность четких официальных заявлений для снижения нагрузки на поставщиков медицинских услуг. В беседах с профессорами Университета Джона Хопкинса врачи говорили о необходимости ясности при принятии решений о сортировке, подборе расходных материалов для нуждающихся больниц и принятии решения о том, какие пациенты должны получить ограниченные ресурсы, такие как аппараты искусственной вентиляции легких. Они также говорили об огромных эмоциональных потерях, связанных с принятием решений о жизни и смерти.
Кризис COVID-19 не закончился
Сцены внутри многих калифорнийских больниц прямо сейчас и записки, отправленные бригадам скорой помощи, показывают, что они находятся в кризисе, даже если они не заявили об этом.
Штаты и округа по всей стране столкнутся с аналогичным выбором в отношении стандартов оказания помощи в кризисных ситуациях, поскольку больницы будут перегружены растущим числом заболевших. Эксперты предупреждают, что в стране еще не произошло худшего из всплесков COVID-19. Учитывая присутствие в настоящее время более заразного штамма вируса, всплески могут быть хуже, чем считалось ранее.