Дантист по вопросам общественного здравоохранения Марк Неринг вспоминает, как 20 лет назад посетил лекцию о гериатрическом лечении. Спикер представил слайды пациента с достаточным количеством доказательств предшествующей стоматологической помощи: "коронки на месте, очень хорошие пломбы," Неринг вспоминает. "Но была рецессия, воспаление и разрушение десен, которые подорвали или даже испортили некоторые коронки."
Пациент, как выяснилось, не был новичком в стоматологическом кабинете – он был дантистом на пенсии. "Вот знающий человек, который потратил много времени и усилий, чтобы иметь хорошие зубы, но процесс старения сказался на его способности поддерживать собственное здоровье полости рта," говорит Неринг, профессор стоматологической клиники штата Массачусетс и заведующий кафедрой общественного здравоохранения и общественных работ в Школе стоматологической медицины Тафтса.
Пожилой стоматолог типичен для многих в его возрастной группе. Будь то физическая слабость, снижение когнитивных способностей, финансовые трудности или невозможность добраться до стоматологического кабинета, пожилые американцы часто не могут хорошо заботиться о своих зубах, даже если в молодости они были образцовыми пациентами. Это, в свою очередь, влияет не только на здоровье полости рта, но и на общее состояние здоровья и самочувствие.
Лекция, которую Неринг посетил два десятилетия назад, вполне могла произойти сегодня. Фактически, гериатрическая стоматологическая помощь стала более актуальной, чем когда-либо, поскольку "серебряное цунами"- приливная демографическая волна американцев, которым исполняется 65 лет, наводняет систему здравоохранения.
Проблема усугубляется тем, что потребности пожилых стоматологических пациентов сегодня более сложны, чем в прошлом. "Это первое поколение, которое предвкушает смерть с зубами," говорит Ральф Кац, D69, профессор стоматологического колледжа Нью-Йоркского университета и эксперт в гериатрической стоматологии. Люди достигают 65-летнего возраста, и их здоровье полости рта лучше, чем у их родителей, благодаря достижениям в стоматологическом лечении, появлению имплантатов и расширению охвата общественного здравоохранения. Например, бэби-бумеры были первым поколением, выросшим на фторированной воде. Но поддерживать полный рот зубов сложнее и дороже, чем носить зубные протезы. И все еще существует большая неудовлетворенная потребность, особенно для пожилых людей с низким доходом.
Задача стоматологов, преподавателей стоматологов и политиков будет заключаться в разработке новых моделей оказания помощи, в подготовке кадров для оказания такой помощи и в проведении исследований с учетом интересов гериатрических пациентов. В Тафтсе, где гериатрическая стоматологическая программа была предложена студентам-докторантам в течение 30 лет, подготовка следующего поколения стоматологов для натиска стареющих пациентов является приоритетом.
Седание Америки
"Необходим очень широкий командный подход," говорит Хильде Тиллман, D49, профессор и директор программы гериатрической стоматологии Тафтса. "И что абсолютно ясно, так это то, что время пришло, потому что мы знаем, каким будет рост пожилого населения." U.S. Население в возрасте 65 лет и старше выросло с 35 миллионов в 2000 году до 40 миллионов в 2010 году и, по прогнозам, вырастет до 55 миллионов к 2020 году и 72 миллионов к 2030 году.
В начале своей академической карьеры в гериатрической стоматологии в 1970 году Кац увидел первые признаки того, что может скрываться через 30 лет. В свете меняющейся демографии Кац и его коллеги считали, что приверженность пожилым пациентам обязательно возрастет, но этого не произошло. "Америка отвлеклась," он говорит, и денег и интереса к гериатрической стоматологии не последовало.
Теперь, когда наступило серебряное цунами – первым из бэби-бумеров, родившихся в 1946 году, в 2011 году исполнилось 65 лет, – интерес вернулся. "Это второе пришествие осознания седины Америки, потому что это уже на нас," Кац говорит. "Это больше не вопрос попытки опередить кривую."
Каждый день примерно 10 000 американцев выходят на пенсию, и с выходом на пенсию часто теряются льготы на рабочем месте, включая стоматологическое страхование. Стоматологическая помощь не предоставляется по программе Medicare, а дополнительные частные полисы часто бывают дорогими. Стоматологические планы доступны в некоторых штатах через страховые биржи, учрежденные в соответствии с федеральным Законом о доступном медицинском обслуживании, но они не предусмотрены законом.
По оценкам федерального правительства, у 70 процентов пожилых людей нет стоматологической страховки. Это важно, потому что исследования показали, что пожилые люди, у которых есть такая страховка, с гораздо большей вероятностью обратятся к стоматологу. В отчете некоммерческой организации Oral Health America (OHA) за 2013 год представлена мрачная картина общего состояния здоровья полости рта пожилых граждан страны, что отражено в названии отчета, "Состояние распада." В отчете говорится, что способствующими факторами являются отсутствие стоматологических льгот для взрослых в рамках программ Medicaid почти в половине штатов и нехватка стоматологических кадров почти в двух третях штатов.
Кроме того, по данным OHA, у бедных или пожилых людей гораздо больше шансов иметь недостаточное здоровье полости рта. У пожилых афроамериканцев вероятность заболевания пародонтитом почти в два раза выше, чем у их белых коллег; У пожилых людей с низким доходом вдвое больше случаев заболевания десен, чем у более обеспеченных пожилых людей, а у пожилых людей, живущих за чертой бедности, вероятность быть беззубой на 61 процент выше.
Последствия плохого здоровья полости рта выходят далеко за пределы рта. Неспособность жевать влияет на состояние питания людей, отсутствие зубов или боль во рту влияют на речь, а смущение из-за внешнего вида может привести к социальной изоляции. Кроме того, системное здоровье находится под угрозой. "В стоматологии мы всегда знали, что здоровье полости рта и общее состояние здоровья неотделимы друг от друга," говорит Тиллман.
Это особенно важно для пожилых людей – примерно 80 процентов людей старше 65 лет имеют хотя бы одно хроническое заболевание. Например, диабет поражает 10 человек.9 миллионов человек старше 65 лет в США.S., или примерно 27 процентов этой демографической. Связь между диабетом и заболеваниями пародонта давно вызывает беспокойство у стоматологов, но теперь есть признаки того, что контроль заболеваний пародонта может помочь контролировать диабет, – говорит Бьорн Стеффенсен, профессор и заведующий кафедрой пародонтологии в Школе стоматологической медицины.
Точно так же исследователи изучают связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями, основной причиной смерти американцев старше 65 лет, и заболеваниями пародонта. Хотя еще слишком рано делать окончательный вывод, многие исследования вызывают подозрения, что пародонтоз может способствовать воспалению во всем теле, что, в свою очередь, может повлиять на сердце, говорит Стеффенсен.
Проблема доступа
Льготы по стандартному стоматологическому обслуживанию не включены в Medicare, федеральную программу страхования пожилых американцев. Пакет законов о реформе стоматологической помощи, предложенный в прошлом году U.S. Сен. Берни Сандерс из Вермонта включает положение о добавлении стоматологического покрытия к льготам по программе Medicare, но не ожидается, что эта мера получит достаточную поддержку Конгресса.
Некоторые сторонники гигиены полости рта, в том числе Американская стоматологическая ассоциация, говорят, что приоритетом должно быть расширение стоматологического покрытия в рамках Medicaid, федеральной программы страхования для малообеспеченных людей всех возрастов, включая пожилых людей. Льготы по программе Medicaid определяются для каждого штата и могут колебаться из года в год, в зависимости от потребностей бюджета и политического климата. Даже в штатах, которые предоставляют льготы Medicaid взрослым, покрываемые услуги могут быть ограничены, а из-за низких ставок возмещения многие стоматологи не принимают пациентов Medicaid.
"Старшее сообщество более разнообразно, чем другие возрастные когорты," говорит Майкл Монополи, D81, директор по политике и программам фонда DentaQuest в Бостоне, благотворительного подразделения администратора стоматологических льгот DentaQuest. В "моложе" пожилые люди – бэби-бумеры и другие недавно вышедшие на пенсию люди, живущие самостоятельно -"являются теми, у кого больше всего возможностей платить из своего кармана; они найдут способ получить помощь," он говорит.
По словам Монополи, люди старшего возраста или люди с серьезными проблемами со здоровьем, включая когнитивные проблемы, такие как деменция, больше подвержены риску не получать регулярную стоматологическую помощь. "Они часто сталкиваются с серьезными препятствиями на пути к получению необходимой им помощи."
Наиболее уязвимы пожилые люди, которые больше не могут заботиться о себе, особенно те, кто живет в учреждениях. В 2009 г., по данным U.S. Департамент здравоохранения и социальных служб, примерно 13 процентов людей старше 85 лет жили в домах престарелых, где внимание к гигиене полости рта, как известно, недооценивается и часто игнорируется, говорят гериатрические стоматологические эксперты.
"В домах престарелых часто персонал плохо заботится о здоровье полости рта, не так, как о предотвращении пролежней или предотвращении падений," говорит Афина Папас, J66, профессор стоматологических исследований Эрлинга Йохансена в Школе стоматологической медицины. "Почему-то им трудно попасть в рот." Или пациенты с деменцией могут отшатнуться от прикосновения к их рту. Папас говорит, что проблема не нова. "Это действительно грустно. Я провел обследование 28 домов престарелых еще в 80-х годах, и те же результаты, которые я обнаружил тогда, все еще сохраняются."
Фактически, в прошлом большинство пожилых людей приходили в дома престарелых с зубными протезами. Теперь у них больше шансов обзавестись собственными зубами, что открывает путь к более сложным стоматологическим проблемам. "Раньше вам не приходилось так много заниматься пародонтозом, кариесом, инфекциями, ампутированными коронками и тому подобным," Папа говорит. Другая проблема заключается в том, что подавляющее большинство – до 88 процентов – всех пожилых людей принимают хотя бы одно лекарство, и большинство лекарств влияют на слюноотделение, говорит она. Сотни часто назначаемых лекарств, включая те, которые используются для лечения гипертонии, артрита, депрессии и болезни Паркинсона, могут вызывать ксеростомию или сухость во рту, что повышает риск разрушения зубов.
Уход за полостью рта для жителей дома престарелых был предписан федеральным законом с 1987 года. Но "основной недостаток" в системе, говорит Кац, заключается в том, что нет единого мнения по поводу определения пренебрежения здоровьем полости рта – и, следовательно, отсутствие правоприменения. "Как и в случае с другими социальными и медицинскими вопросами, должен существовать закон, подлежащий исполнению," он настаивает.
ADA в рамках своей кампании Action for Dental Health поставила цель разработать к 2015 году серию государственных программ по улучшению ухода за жильцами домов престарелых. По состоянию на конец 2013 года по крайней мере 17 стоматологических ассоциаций штатов либо проявили интерес, либо начали разработку программы, – говорит Барбара Смит, менеджер по гериатрическим группам и группам с особыми потребностями в ADA.
ADA также поставила цель обучить не менее 1000 стоматологов уходу в домах престарелых к 2020 году. По словам Смита, ассоциация разрабатывает серию онлайн-курсов по непрерывному обучению, чтобы помочь специалистам в области гигиены полости рта лучше понять атмосферу дома престарелых. Курс будет включать материалы о культуре учреждений длительного ухода, юридических и нормативных вопросах и вариантах возмещения, а также советы по работе с пациентами со сложными медицинскими проблемами.
Шаги и решения
Конечно, в лучшем случае пожилые люди получают поддержку, чтобы они могли сохранять свою независимость и оставаться в своих собственных домах – и за пределами учреждений – как можно дольше. "Правильная поддержка поможет им оставаться дома, в безопасности и здоровье, и эта поддержка должна включать доступ к услугам по уходу за полостью рта," говорит Монополи.
По словам Монополи, одним из шагов к этой цели является расширение сотрудничества между стоматологами и другими поставщиками медицинских услуг. "Важно, чтобы люди знали об искусственном отделении рта от остального тела," он говорит.
Эта концепция хорошо вписывается в интегрированную модель оказания медицинской помощи, которая начинает укрепляться в США.S. В Вермонте, например, руководители государственной программы здравоохранения, известной как Blueprint for Health, надеются найти способы включить стоматологические услуги в свою сеть пунктов первичной медико-санитарной помощи при поддержке местных медицинских бригад, – говорит Крейг Джонс, исполнительный директор Blueprint.
Исследование пожилых людей в Огайо, проведенное учеными из Университета Кейс Вестерн Резерв в Кливленде, которое появилось в февральском выпуске журнала Американской стоматологической ассоциации за 2014 год, показало, что делает пожилых людей более склонными к посещению стоматолога. Предыдущее исследование показало, что такие факторы, как стоматологическая страховка, более высокий доход или более высокое образование, сыграли свою роль.
Авторы также обнаружили, что проживание в районе с большим количеством стоматологов повышает вероятность того, что пожилые люди будут искать уход за полостью рта, независимо от других факторов. "Сосредоточение внимания только на индивидуальных экономических барьерах без решения проблем сообщества может быть неполной стратегией," исследователи написали. "Этот вывод означает, что необходимы конкретные меры по привлечению стоматологов к практике в районах с дефицитом стоматологических услуг."
В штате Мэн, который имеет самый высокий средний возраст в стране и который также занимает 35-е место по доступу к стоматологической помощи, чиновники здравоохранения действительно заинтересованы именно в этой идее. "В течение некоторого времени мы знали, что в части штата наблюдается нехватка доступа к стоматологической помощи," говорит Питер Бейтс, старший вице-президент по медицинским и академическим вопросам в Медицинском центре штата Мэн в Портленде.
Новая программа последипломного образования в области общей стоматологии (AEGD) Тафтса в медицинском центре и общественных стоматологических центрах в пяти городах штата Мэн была разработана для обучения стоматологов работе с пациентами со сложными потребностями, включая пожилых людей, и для поощрения их оставаться в штате Мэн. "Одна из наших задач заключалась в том, чтобы помочь поддержать малообеспеченное население, одновременно пытаясь убедить профессионалов приезжать на практику в штат," говорит Бейтс, профессор медицины в Тафтс.
По словам Тиллмана, начавшего академическую программу Тафтса более трех десятилетий назад, стоматологам, которые хотят сосредоточиться на гериатрии, также необходимы дополнительные возможности обучения. По ее словам, в отличие от медицинской практики, гериатрия не является признанной специальностью в стоматологической профессии, и одна из причин заключается в том, что в ней недостаточно специалистов.
Тем не менее, почти все сегодняшние студенты-стоматологи будут лечить значительное количество пожилых людей в своей практике как серебряные гребни цунами. Приблизительно четверть пациентов, посещенных в преддипломных клиниках Тафтса в 2013 г., были старше 65 лет, а в клиниках последипломного образования – 16.6 процентов были старше 65 лет. В рамках гериатрической программы Тиллман также ежегодно направляет студентов-стоматологов Тафтса на выездные мероприятия по 30 местам, включая центры для престарелых и комплексы для престарелых.
По словам Неринга из отдела общественного здравоохранения и общественных работ, для молодых студентов этот опыт важен не только для их клинической подготовки. "Посещение старейшин в рамках аутрич-работы дает учащимся информацию о состоянии здоровья в сообществе, которое мы иначе не видим, потому что многие пожилые люди находятся за дверями, через которые мы не ходим ежедневно," он говорит.