8 июля Medicare объявила о планах возместить врачам, практикующим медсестрам и помощникам врачей услуги, чтобы помочь своим пациентам спланировать лечение, которое они хотели бы получить, если бы были слишком больны, чтобы говорить за себя. В случае утверждения план вступит в силу в январе 2016 года.
Пора.
Я поставщик паллиативной помощи и исследователь в области ухода за пациентами в конце жизни. По моему опыту, такие услуги, называемые "предварительное планирование ухода" (ACP) невероятно ценны, особенно для пожилых пациентов и их семей. Мои коллеги и я обнаружили, что 43% пожилых американцев в конце жизни нуждаются в принятии решений по таким вопросам, как жизнеобеспечение и сердечно-легочная реанимация. Но 70% из них не способны принимать эти решения самостоятельно или сообщать о них другим.
Возмещение этих услуг устраняет одно препятствие на пути к тому, чтобы пациенты действительно получали предварительное планирование лечения. Это будет сигналом для врачей о том, что ACP – это то, что американцы ценят до такой степени, что они готовы за это платить. Это, в свою очередь, даст американцам возможность требовать и ожидать этой необходимой, но часто игнорируемой услуги.
У клиницистов больше не будет оправдания невыплаты в качестве причины невыполнения этого обязательства.
Что происходит во время ACP?
В настоящее время сеансы ACP не могут быть выставлены как единственная причина клинического посещения. Мы считаем, что это одна из основных причин того, что врачи (в частности) не выделяют время в своем плотном графике для этого.
Разговоры по ACP могут быть долгими (30–90 минут, по моему опыту), и их нельзя торопить – они отнимают время, которое потребуется. Кроме того, обсуждения ACP могут быть эмоционально утомительными. Никому, даже врачу, не нравится говорить о болезни и смерти.
В нашей работе с врачами первичной медико-санитарной помощи мы обнаруживаем, что они часто откладывают обсуждение АШП, когда у них есть другие, менее важные дела. В наш век коротких визитов и конкурирующих требований неудивительно.
В ACP врачи следят за тем, чтобы пациенты и их семьи понимали текущее состояние здоровья пациента и те заболевания, по которым он находится в группе риска. Вместе они исследуют ценности пациента и обсуждают, как он хотел бы, чтобы эти ценности отражались в его лечении. Они исследуют, кому бы пациент доверил принимать решения от своего имени, если бы он больше не мог говорить за себя. Иногда пациенты могут четко озвучить свои предпочтения, но часто им необходимо подумать и обсудить свою ситуацию с семьей. Таким образом, ACP часто возникает при многих встречах на протяжении всей жизни пациента.
Это не о нормировании ухода
Некоторые утверждают, что ACP – это завуалированная попытка ограничить и отказать в медицинской помощи уязвимым пациентам, и по этим причинам ее не следует поощрять или оплачивать. Национальный комитет по праву на жизнь сказал то же самое о предложении Medicare о возмещении расходов по программе ACP. Это также был не такой уж и тонкий оттенок, когда Сара Пэйлин описала заблаговременное планирование ухода как "панели смерти."
Важно понимать, что, когда мы говорим об ACP, мы не говорим ни о чем отдаленно подобном. Разговоры о предварительном планировании ухода происходят между взрослым, способным принимать собственные решения, и врачом, которому доверяют. Разговоры полностью добровольны. Пациенты всегда могут отказаться от занятий.
Более того, врачи вступают в эти разговоры без повестки дня. Их единственная цель – обеспечить пациентам тот уход, который они хотят и от которого они могут извлечь выгоду (потому что не всякая помощь приносит пользу – исследования показали, что когда дело доходит до ухода в конце жизни, меньше значит больше).
Успешный ACP измеряется не тем, какие решения принимает пациент (в большей или меньшей степени), а тем, насколько легко пациенты и их семьи принимают решения, когда наступает время, и насколько помощь соответствует предпочтениям пациента.
Фактически, мы часто в конечном итоге выступаем за то, чтобы пациент получал больше помощи, а не меньше, потому что это соответствует целям пациента. Действительно, нет никаких доказательств того, что ACP причиняет кому-либо вред. Пациенты, которые участвуют в ACP или выполнили директиву о расширенном уходе, умирают не больше, чем кто-либо другой.
Речь идет о том, чтобы помочь пациентам контролировать свое лечение
В нашем исследовании пожилые люди, выполнившие расширенные инструкции по уходу, с меньшей вероятностью получали жизнеобеспечение и сердечно-легочную реанимацию, но только потому, что они этого хотели. Большинство пожилых людей предпочитают менее инвазивные меры жизнеобеспечению и сердечно-легочной реанимации даже в самых лучших обстоятельствах.
Большинство пациентов и их семей приветствуют обсуждения ACP и считают их снимающими стресс, а не провоцирующими тревогу. Было показано, что обсуждения ACP повышают вероятность того, что врачи понимают и выполняют пожелания пациентов, а также повышают вероятность смерти пациентов в предпочитаемом ими месте.
Мы также обнаружили, что, когда пациенты излагают свои пожелания в письменной форме (в форме предварительного распоряжения), они с большей вероятностью получат желаемую помощь, с меньшей вероятностью умрут в больнице и с большей вероятностью получат заместителя, принимающего решение. их выбор. И люди выражают свои пожелания в письменной форме чаще, чем когда-либо прежде: за последнее десятилетие мы увидели, что показатели выполнения предварительных распоряжений увеличились с 47% в 2000 году до 72% в 2010 году. Этот рост, вероятно, связан со старением бэби-бумеров, того самого поколения, которое породило права пациентов.
Пациенты и врачи должны иметь возможность обсудить предварительное планирование лечения, не беспокоясь о времени и деньгах. Предложение Medicare возместить врачам эту важную услугу – большой шаг в этом направлении. Предложение открыто для общественного обсуждения до 8 сентября 2015 г.