По данным национального исследования Pew Charitable Trust, только около половины врачей, имеющих лицензию на назначение бупренорфина – лекарства на основе опиоидов для лечения зависимости, – фактически прописывают его пациентам.
Бупренорфин позиционировался как более доступный, чем метадон, еще одно лекарство от наркозависимости на основе опиоидов, которое долгое время отпускалось только через лицензированные на федеральном уровне лечебные центры. Бупе, как его называют многие пациенты и практикующие врачи, можно прописать в кабинетах врачей и взять дома, но его рецепт и использование все еще ограничивается значительными федеральными ограничениями.
Врачи, занимающиеся лечением употребления психоактивных веществ в Филадельфии, заявили, что исследование показывает необходимость в большем количестве врачей, имеющих лицензию для назначения бупренорфина, или полной отмене лицензионных требований. В конце концов, многие утверждают, что для прописывания обезболивающих, которые лежат в основе столь многих зависимостей, не требуется специальной лицензии.
Врачи должны пройти специальный курс, чтобы назначить бупренорфин, и после его прохождения могут принять не более 30 пациентов с расстройством, связанным с употреблением опиоидов. (Позже они могут попросить взять на себя большую нагрузку на пациентов, и некоторым врачам разрешено прописывать бупренорфин до 275 пациентов.)
По состоянию на 2018 год только около 5% врачей имели лицензию на назначение бупренорфина, несмотря на растущий спрос на этот препарат и кризис передозировки, в результате которого только в прошлом году в США погибло 70 000 человек.
"(Бупе) может быть назначен от боли без каких-либо из этих нормативных требований. Когда его назначают при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, на него накладываются все эти барьеры. Вокруг лекарства есть клеймо," сказала Бет Коннолли, директор проекта инициативы Pew по профилактике и лечению употребления психоактивных веществ. "Было действительно важно изучить, какие существуют препятствия и действительно ли люди его прописывают."
В исследовании изучается ежемесячный объем пациентов с бупренорфином для врачей, имеющих лицензию на назначение препарата в период с апреля 2017 года по январь 2019 года. Чуть более 50% выписали хотя бы один рецепт в течение этого периода времени. И большинство врачей, которые регулярно выписывали это лекарство, не помогали им "крышка пациента," в некоторых случаях назначают лишь горстке пациентов.
Проблема не обязательно в том, что отдельные врачи назначают как можно большему количеству пациентов – дело в том, что очень немногие врачи могут вообще прописывать бупренорфин, сказала Жанмари Перроне, директор отдела медицинской токсикологии и инициатив в области наркологической медицины в университете. Департамента неотложной медицины Пенсильвании.
"Я думаю, что нам нужно больше врачей в целом, чтобы любой мог прописать," сказал Перроне, который возглавил инициативу по увеличению числа врачей скорой помощи, имеющих лицензию на выписывание лекарства.
По ее словам, лечение зависимости может быть сложным, и у отдельного врача, у которого в списке 275 пациентов с бупренорфином, могут быть проблемы "оказание поддержки и внимания пациентам на этом уровне," Перроне сказал.
"Я бы не стал оспаривать кого-то, если бы они сказали: «Я знаю, что у меня 30 лет, но я хочу обеспечить наилучшую заботу об этих 27 людях, о которых я забочусь» " сказал Дэвид О’Гурек, адъюнкт-профессор семейной медицины в Temple University Health System.
Тем не менее, по словам О’Гурек, клеймо лечения наркозависимости удерживает других врачей от рассмотрения возможности получения лицензии.
"Вы слышите от врачей: «Моя практика будет переполнена людьми с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов», " он сказал. "Но реальность такова, что люди с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, вероятно, уже в настоящее время находятся в вашей практике. Всякий раз, когда я провожу тренинг, я говорю о том, что, как семейный врач, заниматься подобным лечением – это, наверное, самое легкое, что я делаю за всю неделю. Есть осложнения и стресс, но они существуют в обычный день оказания первичной медико-санитарной помощи."
Во время пандемии COVID-19 некоторые федеральные ограничения в отношении бупренорфина и метадона были ослаблены во имя социального дистанцирования. Бупренорфин теперь можно назначать с помощью телемедицины – ранее федеральный закон требовал личного приема. А пациенты могут получить дозы метадона на дом – раньше это было привилегией лишь немногих.
Коннолли сказала, что у исследователей Pew есть неофициальные данные о том, что все больше людей получают доступ к лечению бупренорфином в целом, и добавила, что она надеется, что смягченные требования к назначению лекарств могут быть сохранены после того, как пандемия пройдет.
Сильвана Маццелла, заместитель исполнительного директора Prevention Point – организации общественного здравоохранения Филадельфии для людей с зависимостью – сказала, что сотрудники боялись потерять пациентов в программах лечения с помощью лекарств во время пандемии. Многие клиенты Prevention Point бездомны и не имеют телефонов для доступа к опциям телемедицины.
"Но мы на самом деле повысили приверженность," Маццелла сказал. "Из-за ограниченного лечения и почти ничего не открывавшегося в течение первых двух месяцев COVID-19 люди цеплялись за те ресурсы, которые у них были."
Но пандемия усложнила лечение зависимости в других сферах. В трех отделениях неотложной помощи Пенсильвании, где Perrone настаивал на увеличении количества рецептов на бупренорфин, количество пациентов, обращающихся за помощью при отмене, резко упало во время пандемии, вероятно, из-за опасений заразиться COVID. Абстинентный синдром – это ключевая возможность для врачей в отделении неотложной помощи побудить кого-то к лечению.
По словам Перроне, около 20 пациентов в месяц приходили в отделение неотложной помощи, нуждаясь в бупренорфине до пандемии. По ее словам, это количество снизилось примерно до шести в месяц, и многие пациенты, которые добрались до ее отделения скорой помощи, говорят, что у них случился рецидив во время пандемии.
"Я вижу много людей, у которых последний рецепт (бупренорфин) был в марте," она сказала. "И вы спрашиваете их, и они все упали из-за логистики, доступа (к здравоохранению), страха, денег, жилья, всего."
Врачи заявили, что надеются, что уроки, которые они извлекают о лечении от наркозависимости во время пандемии, вызывают необратимые изменения.
"Нам необходимо устранить причины, по которым люди (имеют лицензию на прописывание бупренорфина) и не используют его. Нам нужно убедиться, что мы создаем ту систему лечения, которая нужна и нужна пациентам, которую они разрабатывают самостоятельно," О’Гурек сказал. "Я думаю, что системы здравоохранения сейчас так облагаются налогами и все еще находятся в состоянии пандемии. Но это действительно важная возможность по-настоящему оценить, как мы делали что-то раньше и как мы будем делать это в будущем."