Спорный новый препарат для лечения болезни Альцгеймера Адухельм создает что-то вроде гражданской войны в медицине, поскольку медицинские сети, больницы, страховые компании и отдельные врачи взвешивают предстоящие дискуссии с пациентами о том, следует ли им принимать это лекарство.
Многие врачи считают, что U.S. Управление по контролю за продуктами и лекарствами "переместил стойки ворот" одобрить Адухельм (адуканумаб) в начале июня, и они не склонны рекомендовать его использование, сказал д-р. Кен Лин, семейный врач из больницы Медстар Джорджтаунского университета в Вашингтоне, штат Дании.C.
"Я думаю, что многие врачи первичной медико-санитарной помощи не захотят прописывать или направлять пациентов для получения этого рецепта, потому что я не думаю, что мы верим в качество данных," Лин сказал в
HealthDay Now интервью.
Но один врач, участвовавший в клинических испытаниях Адухельма, считает, что решение FDA было необходимо для того, чтобы вдохнуть новую энергию в исследования болезни Альцгеймера, которые застопорились из-за неоднократных неудач бесчисленных потенциальных методов лечения.
"Я совершенно уверен, что это усилило интерес к болезни Альцгеймера. Это вернуло компании к изучению вариантов в той области, от которой они как бы начали отказываться, потому что они говорят, что нет пути вперед," Доктор. Антон Порстейнссон, директор Исследовательской и образовательной программы по лечению болезни Альцгеймера в Медицинском центре Университета Рочестера в Нью-Йорке, сказал во время того же
HealthDay Now интервью.
"Это лекарство не для всех, но мы должны с чего-то начать, и мы должны продвигать эту область вперед," сказал Порстейнссон, который является платным консультантом производителя Адухельма, Biogen.
Тем не менее, клиника Кливленда, а также гора Синай в Нью-Йорке в этом месяце объявили, что не будут вводить Адухельм пациентам. По словам экспертов, другие крупные медицинские центры и страховые компании настороженно рассматривают использование препарата.
Спорная эффективность лекарства – главное яблоко раздора, но его высокая цена также играет роль в спорах. Компания Biogen установила прейскурантную цену на Адухельм на уровне 56 000 долларов в год.
Согласно недавнему анализу Kaiser Family Foundation, это могло бы стоить федеральному правительству 29 миллиардов долларов в год, если бы только четверть пациентов, получающих сейчас покрываемое программой Medicare лечение от болезни Альцгеймера, прописывала это лекарство.
Чтобы поместить это число в контекст, бюджет НАСА в этом году составляет 23 миллиарда долларов и включает планы вернуться на Луну и в конечном итоге ступить на Марс. Общие расходы Medicare на все рецепты по Части B в 2019 году составили 37 миллиардов долларов.
Два разных испытания, два разных результата
FDA одобрило препарат даже после того, как консультативная группа экспертов почти единогласно проголосовала против него. Десять членов проголосовали против, и один выразил сомнение; голосов за одобрение не было.
Решение комиссии и одобрение FDA были основаны на данных двух почти идентичных клинических испытаний Адухельма, которые были закрыты в начале 2019 года, поскольку независимые наблюдатели пришли к выводу, что препарат не помогает пациентам.
По словам Порстейнссона, более поздний анализ окончательных результатов двух испытаний привел к совершенно разным выводам.
Оба испытания показали, что препарат действительно удаляет бета-амилоид из крови пациентов. Амилоид – это белок, который скапливается в головном мозге, и амилоидные бляшки считаются одним из признаков болезни Альцгеймера. Тем не менее, остается открытым вопрос о том, действительно ли удаление этих бляшек может повлиять на болезнь.
Два испытания разделились, когда дело дошло до какой-либо пользы для пациентов с точки зрения уменьшения симптомов.
Удаление амилоида из кровотока не повлияло на работу мозга пациентов в одном испытании. С другой стороны, у пациентов, получавших самую высокую дозу Адухельма, наблюдалось небольшое замедление снижения когнитивных функций.
"Когда у них был полный набор данных, они закончили с двумя исследованиями: одно было убедительно отрицательным, а другое – убедительно положительным и предполагало терапевтическую пользу," Порстейнссон сказал.
Лин отметил, что FDA одобрило препарат на основе его способности очищать амилоид, но клинические испытания были нацелены на демонстрацию того, действительно ли Адухельм замедлит или остановит прогрессирование болезни Альцгеймера – отсюда его мнение, что агентство сдвинуло стойки ворот.
"У вас есть эти исследования, которые изначально были предназначены для изучения клинических результатов, сохранения или ухудшения когнитивных функций. Когда они были безрезультатными, они достигли другого результата," сказал Лин, который также является заместителем редактора медицинских журналов Американской академии семейных врачей.
Линь отметил, что многие другие предыдущие экспериментальные препараты от болезни Альцгеймера также очищают амилоид, но их одобрение не получилось, поскольку они не смогли доказать клиническую эффективность. Теория о том, что уменьшение количества амилоида замедлит прогрессирование болезни Альцгеймера, остается недоказанной.
FDA поддерживает одобрение, но требует независимой проверки
"Я был очень удивлен, когда FDA одобрило препарат," Лин сказал. "Я помню, как около года назад видел презентацию одного из исследователей сайта, в котором говорилось об этом многообещающем лекарстве и просматривались данные, на которые смотрело FDA, и я помню, как отказался от этой мысли, что это очень плохо, что этот препарат не похоже, работает и имеет побочные эффекты. А в следующем году он получает одобрение."
FDA продолжает защищать одобрение Адухельма, хотя исполняющая обязанности комиссара Джанет Вудкок официально запросила независимую проверку процесса генеральным инспектором.
"Агентство не снижало своих стандартов," FDA сообщило в письменных замечаниях, недавно предоставленных The New York Times, "и никогда не думал об этом." Агентство добавило, что его решение было "основаны на науке, медицине, политике и суждениях в соответствии с применимыми правовыми и нормативными стандартами."
Несмотря на споры, Адухельм был одобрен, и пациенты наверняка будут спрашивать об этом в ближайшие месяцы.
Несмотря на скептицизм в отношении препарата со стороны крупных медицинских центров и медицинских обществ, таких как Американская неврологическая ассоциация, которая сообщила своим членам, что "на основании клинических данных, Адухельм не должен был быть одобрен в настоящее время"—Лин и Порстейнссон ожидают, что пациенты и их семьи окажут серьезное давление, чтобы они попробовали Адухельм.
"Я чувствую, что пациенты посмотрят на это и скажут, почему бы и нет?" Лин сказал. "Болезнь Альцгеймера – страшная болезнь. Если есть что-то, что вселяет в людей надежду, они за это ухватятся."
Однако, по словам Порстейнссона, препарат подходит не всем пациентам, и врачи должны четко объяснять это.
"Если вы посмотрите на исследования, лучше всего лечить людей с легкими когнитивными нарушениями из-за болезни Альцгеймера или довольно легкой болезнью Альцгеймера, когда снижение уровня амилоида может исказить кривую," Порстейнссон сказал.
Высокая стоимость – проблема
Стоимость препарата – другое соображение, хотя Лин считает, что это "вторичное рассмотрение."
"Если бы я чувствовал, что лекарство было эффективным, тогда о стоимости можно было бы подумать самостоятельно, но я думаю, что это только добавляет оскорбления к травме. Помимо незнания, работает ли это, это будет стоить руки и ноги, затрат, которые пациенты не смогут себе позволить," Лин сказал.
Линь сравнил ситуацию с появившимися несколько лет назад дорогими лекарствами от гепатита С, которые стоили примерно 84000 долларов за 12-недельный курс лечения, который фактически вылечил людей от хронической инфекции.
"Разница с этим новым препаратом в том, что на самом деле не будет границы отсечения. Вы можете принимать этот препарат годами, и в какой-то момент он, вероятно, перестанет работать, но это та же ситуация, в которой мы оказались с другими препаратами от деменции," Лин сказал.
"Когда вы пытаетесь прекратить прием препарата, семья часто неохотно делает это, потому что чувствует, что это бросает. Я предполагаю, что пациенты будут принимать этот препарат годами," Лин продолжил.
По словам Линь, если страховщики решат не покрывать Aduhelm или потребуют высоких доплат, семьям пациентов с болезнью Альцгеймера придется принимать жесткие финансовые и медицинские решения.
Семьи "придется уравновесить эту стоимость с тем, что еще эти деньги могут сделать для пациента," Лин сказал.
"За 56000 долларов в год вы можете нанять опекунов, записать кого-нибудь в программы когнитивной стимуляции или упражнений," Лин сказал. "Есть много других вещей, которые могут помочь пациентам с легкой когнитивной дисфункцией или ранним слабоумием, которые не связаны с наркотиками, на что лучше потратить деньги, но это будет трудное решение."
Подобные препараты в разработке
С другой стороны, Порстейнссон надеется, что это одобрение откроет поле для лечения и исследований болезни Альцгеймера, в конечном итоге предоставив пациентам больше вариантов лечения раньше, чем можно было бы ожидать в противном случае.
Он сравнил это с спорным решением в 1993 году одобрить интерферон бета 1b в качестве средства лечения рассеянного склероза (РС) по тому же ускоренному пути, что и Адухельм.
"В то время это вызвало много споров," Порстейнссон сказал. "Теперь это считается смелым и дальновидным, потому что 20 лет спустя рассеянный склероз уже не та болезнь, которая была раньше. На рынке представлено более 25 лекарств. В основном они изменили MS как условие."
Ускоренный путь утверждения требует, чтобы Адухельм провел еще одно клиническое испытание, чтобы подтвердить пользу препарата, но у Biogen есть время до 2030 года, чтобы завершить это исследование.
"Я считаю, что Biogen необходимо провести подтверждающее исследование," Порстейнссон сказал. "У меня нет никаких сомнений по этому поводу, и они должны сделать это как можно скорее. Я думаю, что это то, что в долгу перед пациентами, и это в долгу перед полем. Все еще есть споры."
Однако больше света на роль очистки от амилоида в болезни Альцгеймера, вероятно, будет пролить задолго до этого, однако.
По словам Порстейнссона, несколько препаратов того же класса, что и Адухельм, сейчас проходят клинические испытания и получат обзор FDA в течение следующих нескольких лет.
"Это либо придаст нам больше уверенности, либо меньше уверенности," Порстейнссон сказал. "Если у нас есть лекарства, которые поступают на рынок с надежными наборами данных, которые могут привести к одобрению на основе клинической пользы, это, вероятно, повлияет на структуру выписывания рецептов" для Адухельма.