Увидев синдром Криглера-Наджара среди выпусков новостей на этой неделе, объявляющих о предстоящих клинических испытаниях генной терапии, сразу же возникли изображения фермерского дома амишей с жутким синим светом, исходящим из спальни наверху, где маленький ребенок, одетый только в подгузники и в очках, спал под одеялом "легкий навес" подвешен к потолку. Свет – фототерапия или "били огни" – расщепляет накапливающийся билирубин, который крошечное желтое тело под ним не может.
В большинстве случаев желтуха новорожденных возникает из-за преходящей несовместимости группы крови или закупорки желчных протоков и исчезает в течение нескольких дней. Не так с синдромом Криглера-Наджара, который препятствует превращению желчного пигмента билирубина в растворимую форму, которая легко выходит с калом.
Немного биохимии:
Переносящая кислород часть гемоглобина, гем, расщепляется на желчные пигменты – сначала зеленый биливердин, который затем расщепляется на оранжевый билирубин. Если фермент UGT1A1 отсутствует, билирубин не распадается, а его уровень в крови повышается, вызывая желтый цвет кожи и белков глаз. Если эта желтуха продолжается, в конечном итоге билирубин выливается из кровотока в мозг, вызывая ядерную желтуху – форму повреждения мозга. Ребенок вялый, лихорадочный, не ест, издает пронзительный крик, выгибает спину и корчится. Это смертельно.
Проницательная и наблюдательная медсестра
Открытие эффекта света на желтуху новорожденных – одно из моих любимых открытий. Это приписывают Ричарду Джону Кремеру, педиатру, ответственному за отделение для недоношенных детей в больнице общего профиля Рочфорда в Эссексе, Великобритания. Было лето 1956 года, и старшая медсестра сестра Дж. Уорд любила выводить своих пациентов на солнечный свет во внутреннем дворе, куда выходили комнаты, когда она могла ускользнуть от них. Однажды одеяло частично прикрыло пожелтевшего от желтухи ребенка, а позже обнаженный участок кожи выглядел нормально. Версия этой истории, представленная в журнале «Ланцет», гласит: "было замечено, что," возможно, это способ избежать упоминания медсестры, потому что Кремер действительно принял к сведению.
После инцидента с недоношенным ребенком во дворе, кто-то в палате для недоношенных детей оставил образец крови у ребенка с желтухой, которому еще не сделали переливание (стандартное лечение), на подоконнике, выходящем во двор. "Когда в конце концов обнаружили, было замечено, что сыворотка была зеленой, а не желтой, а содержание билирубина было намного ниже ожидаемого. Казалось, мы наткнулись на что-то, что может иметь практическое применение," Кремер сказал.
Последовали эксперименты. В первом Кремер поместил 13 недоношенных детей с желтухой под чередование прямого солнечного света и тени на 15-20 минут, ища не полосатых младенцев, а измеряя уровень билирубина в их крови. Воздействие солнца, казалось, работало.
Другие присоединились к исследованию, которое обратилось к изучению различных источников света, включая уличный фонарь. Они построили хитрости и провели испытания. Так родилась фототерапия с использованием восьми трубок, излучающих синюю флуоресценцию, которые проводились над детьми с желтухой.
Кремер и его коллеги опубликовали "Влияние света на гипербилирубинемию младенцев" в «Ланцет» в мае 1958 года умная медсестра, не входящая в число авторов. Но Кремер иллюстрировал свои мемуары фотографией медсестры, а не своим изобретением. Фототерапия для лечения желтухи новорожденных игнорировалась в течение десяти лет, пока не была вновь обнаружена по крайней мере в 19 статьях, опубликованных в 1960-х годах.
Среди амишей – и раньше
В настоящее время известно менее 100 случаев Криглер-Наджар, и пятая из них приходится на равнин, амишей и меннонитов. Но это просто означает, что мутация когда-то была частью подмножества генофонда, который эти люди привезли из Европы в начале 1700-х годов, и усилилась по мере того, как у родственников были вместе дети (c0nsanguinity) в небольших сообществах. Это одно из условий, изучаемых в Клинике для особых детей в Страсбурге, штат Пенсильвания, которую я посетил пять лет назад. В клинике проходит одно из новых клинических испытаний генной терапии.
Но синдром Криглера-Наджара, вероятно, был здесь, в США, до того, как люди Равнины привезли его из Европы.
За шесть лет до публикации журнала The Lancet об изобретении били-фары, в 1952 году, Джон Криглер и Виктор Наджар, врачи из Университета Джона Хопкинса в Балтиморе, описали в «Педиатрии» семь молодых пациентов с заоблачным уровнем билирубина в крови. Чтобы распутать родословные, потребовалось некоторое время, но оказалось, что все дети имели общих предков шесть поколений назад, в 1600-х годах, и это родство произошло четырьмя поколениями раньше, объединяя мутации в пары. Клинически больные дети были похожи: желтуха, появившаяся в первые несколько дней, госпитализация, лихорадка и судороги, затем спастичность, ригидность и, наконец, неспособность глотать. В разное время дети умирали дома, молодые и желтые, по крайней мере 15 известных случаев в инбредных семьях.
Я полагаю, что в 1952 году больничные комитеты по биоэтике не были тем, чем они являются сегодня, и в статье описывается введение плазмы крови больного ребенка здоровому двухмесячному ребенку, чтобы посмотреть, что произойдет. Тот факт, что субъект эксперимента выжил, указывает на то, что нормальная печень может справиться с лишним билирубином, что указывает на заболевание печени. Затем вскрытие двух детей показало кристаллизованный билирубин, блокирующий крошечные проходы в печени.
Лучше, чем Bili Lights – Генная терапия?
Лечение били огнями – это тяжелое испытание, которое может превышать 12 часов в день. Кроме того, воздействие приводит к утолщению кожи, что со временем делает ее менее эффективной. Пересадка печени становится единственным вариантом выживания.
Дети с синдромом Криглера-Наджара нуждаются в другом лечении, и, поскольку это состояние одного гена, им может быть генная терапия.
Вот-вот начнутся два клинических испытания: одно – от Audentes Therapeutics, другое – от Généthon. Оба были объявлены 12 февраля, и оба используют аденоассоциированный вирус 8 (AAV8) для доставки гена, кодирующего жизненно важный фермент, расщепляющий билирубин – в одной внутривенной дозе. Это было бы потрясающе.
Испытание Audentes было отмечено FDA Fast Track и Rare Pediatric Disease. Он будет тестировать каждую из трех доз у 4 детей в возрасте старше года, с одним участником в каждой группе, получающей отсроченное лечение, чтобы служить в качестве контроля. Дети будут продолжать подсвечивать желчные пузыри и определять уровень билирубина в сыворотке крови через 12 недель. Те, у кого снижается уровень, будут отлучены от света в течение следующих 5 недель, чтобы посмотреть, как они себя чувствуют, сможет ли их организм вырабатывать необходимый фермент. Испытание, которое будет сопровождаться участниками в течение пяти лет, будет проходить в Детской больнице Монтефиоре в Бронксе, Детской больнице Филадельфии и Клинике для особых детей. Текущее параллельное исследование естествознания позволит отслеживать течение болезни при стандартном лечении.
В исследовании Généthon будут лечиться 17 пациентов старше десяти лет в центрах во Франции, Италии и Нидерландах.