Когда пожилой человек попадает в больницу из-за пневмонии, где лучше всего заботиться о нем? Новые результаты исследований о смертях и расходах на медицинское обслуживание таких пациентов противоречат общепринятым представлениям и могут изменить то, как врачи решат лечить их.
Исследователи показывают, что у пожилых людей с этой распространенной инфекцией легких было больше шансов на выживание, если бы они отправились в отделение интенсивной терапии, а не на больничную койку общего профиля.
И, несмотря на репутацию отделения интенсивной терапии как места, где ухаживают за пациентами с высокими затратами, расходы на Medicare и больницы были одинаковыми для обеих групп.
Исследование, опубликованное в новом выпуске JAMA командой Медицинской школы Мичиганского университета, сосредоточено на этих пациентах с точки зрения "пузырь" – те, кого врачи могли отправить либо в койку интенсивной терапии, либо на общую койку, в зависимости от их суждения.
Поскольку пневмония ежегодно отправляет в больницу сотни тысяч пожилых людей, что обходится налогоплательщикам в миллиарды долларов, даже небольшая разница в риске смерти и стоимости для некоторых из этих пациентов может иметь большое значение. Исследователи рассмотрели данные из 1.1 миллион госпиталей находится в 2 988 больницах с 2010 по 2012 гг.
"Несколько недавних исследований показали, что слишком много людей обращаются в отделение интенсивной терапии при низком риске смерти, и мы были удивлены, что госпитализация этих пациентов в ОИТ принесла пользу," говорит Колин Кук, М.D., M.Sc., M.S., старший автор исследования, специалист по интенсивной терапии и исследователь здравоохранения в U-M. "Теперь наша задача состоит в том, чтобы проделать дополнительную работу, чтобы определить, какие пациенты получат наибольшую пользу, и определить, что в отделении интенсивной терапии имеет значение."
Сюрпризы в данных
Кук и его коллеги, в том числе первый автор и научный сотрудник по легочным и реаниматологии Томас Вэлли, М.D., использовали данные Medicare, чтобы узнать, сколько госпитализированных пациентов с пневмонией выжили и какова стоимость их лечения.
Сначала их результаты предполагали ожидаемые: пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии, чаще умирают, а их уход стоит дороже, чем обычное пребывание в постели, даже с учетом различий между историей пациентов и основными состояниями.
Но затем они использовали статистические методы, чтобы сосредоточиться на пребывании в больнице с пневмонией, где выбор типа койки оказался действительно правильным "дискреционный" – на грани необходимости интенсивной терапии и по решению врача. В целом, около 13 процентов пациентов были помещены в койки интенсивной терапии только потому, что они жили ближе всего к больнице, в которой большая часть пациентов с пневмонией была помещена на койки реанимации.
Именно среди этих пациентов исследователи обнаружили почти 6-процентное улучшение выживаемости, связанное с поступлением в ОИТ по поводу пневмонии. Всего 14.8 процентов из тех, кто обратился в отделение интенсивной терапии, умерли в течение 30 дней, по сравнению с 20.5 процентов размещенных на общей кровати.
Стоимость ухода за этими пациентами была примерно одинаковой, независимо от того, на какой кровати они находились. Медикэр оплачивает больницам в среднем около 9 900 долларов для пациентов в отделении интенсивной терапии и 11 200 долларов для пациентов, не находящихся в отделении интенсивной терапии. Больницы обычно принимают от Medicare меньше, чем фактически стоит уход за пациентами с такой формой страхования, но даже эти расходы были примерно одинаковыми: 14 100 долларов для пациентов в отделении интенсивной терапии и 11300 долларов для пациентов, не входящих в реанимацию.
Кук отмечает, что для пожилых пациентов с пневмонией и их близких результаты показывают, что опрос медицинской бригады о возможности перехода на уровень интенсивной терапии является вполне приемлемым и может напоминать врачам о потенциальной пользе лечения в отделении интенсивной терапии для пациентов с пневмонией.
А для политиков и администраторов больниц новые результаты подтверждают, что вместо того, чтобы сосредоточиться на том, нужно ли Америке больше или меньше коек в отделениях интенсивной терапии, следует провести дополнительное исследование того, как лучше использовать те, которые у нас есть, возможно, путем более точного определения, какие пациенты больше всего нуждаются в отделениях интенсивной терапии. кровать.
Требуются дополнительные исследования
Результаты не применимы к пациентам, которые явно нуждаются в отделении интенсивной терапии (например, тем, кто не может дышать самостоятельно и нуждается в искусственной вентиляции легких), а также к тем, у кого низкий риск развития осложнений от пневмонии в больнице.
"Совершенно очевидно, что есть некоторые пациенты с пневмонией, которым абсолютно необходимо находиться в отделении интенсивной терапии, а некоторые, возможно, вообще не нуждаются в госпитализации," говорит Кук, доцент кафедры легочной медицины и реанимации. "Нам нужно больше понять, используются ли ОИТ чрезмерно или, возможно, недостаточно, для пациентов со средней степенью тяжести, когда врачи могут обоснованно расходиться во мнениях относительно того, следует ли им находиться в ОИТ или общей койке."
Это особенно важно с учетом рисков, которые может представлять помощь в отделении интенсивной терапии, включая лекарственно-устойчивые инфекции и потенциальный вред, связанный с инвазивным мониторингом и процедурами, которые с большей вероятностью будут выполнять бригады интенсивной терапии.
Авторы отмечают, что их результаты необходимо проверить с помощью рандомизированного контролируемого исследования, которое их статистические методы пытаются воспроизвести, но не могут соответствовать. И они предупреждают, что у них нет данных о счетах, которые отдельные врачи отправляли в Medicare, ни о расходах, которые возникли после выписки пациента, а только о больничной стороне оплаты.
Команда оценивает, полезно ли ОИТ при других состояниях, включая хроническую обструктивную болезнь легких, застойную сердечную недостаточность и сердечный приступ. Они надеются сделать больше, чтобы определить, по каким характеристикам пациенты с пневмонией с наибольшей вероятностью выздоравливают после пребывания в отделении интенсивной терапии, и какие факторы заставляют больницы с большей или меньшей вероятностью "дискреционный" пациенты с пневмонией в койке интенсивной терапии.
"В медицине очень редко можно найти что-то, что спасает жизни и не стоит дороже," говорит Кук. "Но возможно это один из них."