Хирурги-ортопеды из Медицинской школы Перельмана при Пенсильванском университете разработали два новых инструмента прогнозирования, направленных на выявление пациентов с полной заменой тазобедренного и коленного суставов, у которых существует риск развития серьезных осложнений после операции. Первый инструмент выявляет пациентов, у которых есть факторы риска, которые должны лишать их права проходить процедуры тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в тот же день (амбулаторно) или краткосрочного пребывания (на ночь), вместо этого выбирая традиционные методы восстановления в больнице. Второй инструмент определяет, каких пациентов следует предварительно направить в отделение интенсивной терапии сразу после операции, а не стандартных этажей. Исследователи представили новые модели и результаты исследования, на которых они основаны, в четверг, 26 марта 2015 г., на ежегодном собрании Американской академии хирургов-ортопедов в Лас-Вегасе.
"Учитывая повышенный национальный акцент на показатели качества и необходимость обеспечить хорошее выздоровление пациентов без необходимости повторной госпитализации после замены суставов, существует потребность в более точном выявлении и прогнозировании послеоперационных осложнений, чтобы мы могли вмешаться и обеспечить своевременное последующее наблюдение," сказал Гво-Чин Ли, доктор медицины, старший исследователь обоих исследований и доцент кафедры ортопедической хирургии "Полная замена сустава – очень распространенная процедура, но она также может представлять значительный риск для здоровья определенных групп населения, например пожилых людей. Эти два исследования предоставили нам лучшие, более систематические и точные способы прогнозирования до и после операции, какие пациенты подвержены большему риску осложнений, что позволило нам более точно оценить их состояние и определить соответствующий курс лечения, ухода и реабилитация."
Первый инструмент определяет пациентов с такими состояниями, как хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и цирроз, как пациентов с повышенным риском серьезных осложнений после операции. Исследователи изучили 1012 пациентов, перенесших первичную полную замену тазобедренного и коленного суставов в течение десяти месяцев. Они обнаружили 70 серьезных осложнений, большинство из которых были сердечно-легочного характера, включая тромбоэмболию легочной артерии и сердечную аритмию. Из них 11 потерпели неудачу в течение 24 часов после операции, а 59 испытали осложнения более чем через 24 часа. Если бы последним 59 пациентам была сделана операция в тот же день или в течение короткого периода времени, у них бы развились серьезные осложнения дома, что подвергло бы их большему риску серьезной травмы.
В результате полученных результатов команда Пенсильванского университета разработала шестибалльную шкалу, которую хирурги-ортопеды могут использовать для определения кандидатуры пациента на полную замену сустава в тот же день или краткосрочную. Используя шкалу в качестве ориентира, пациенты без хронической обструктивной болезни легких, застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца или цирроза в анамнезе имеют только 3 балла.1 процентная вероятность развития поздних серьезных осложнений после операции по замене сустава. Однако пациенты с одним фактором риска имеют почти 10-процентный риск осложнений; этот риск усугубляется добавлением других факторов риска. Таким образом, пациенты с хотя бы одним из этих факторов риска не должны проходить амбулаторное или ночное протезирование тазобедренного сустава и коленного сустава. Вместо этого они должны быть госпитализированы для проведения традиционной хирургической операции и восстановления.
"Благодаря усовершенствованным методам анестезии и реабилитации амбулаторное лечение и ночевка для полной замены тазобедренного сустава и коленного сустава стали более распространенными, чем когда-либо," сказал ведущий исследователь П. Максвелл Кортни, доктор медицины, четвертый курс ординатора ортопедической хирургии. "В то же время давление на больницы с целью снижения затрат привело к повсеместному упору на сокращение или даже отказ от пребывания в больнице. Хотя более короткое пребывание, очевидно, является основным общим преимуществом, мы должны убедиться, что мы выявляем пациентов, которые подвергаются большему риску осложнений и, следовательно, не должны заменять колено или бедро амбулаторно или в ночное время. Наш инструмент предоставляет это руководство."
Во втором исследовании врачи Кортни, Ли и их коллеги обследовали в общей сложности 738 пациентов, которым была выполнена полная замена тазобедренного и коленного суставов. Они обнаружили, что пациенты из этой группы, которым требовалась госпитализация в отделения интенсивной терапии или реанимации после операции, с большей вероятностью имели в анамнезе хроническую обструктивную болезнь легких, застойную сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, хроническое заболевание почек или страдали кровопотерей более 1000 миллилитров во время операции или при необходимости использования вазопрессоров (лекарств, повышающих артериальное давление) во время операции.
На основании полученных результатов исследователи разработали взвешенную шкалу риска артропластики по Пенну, чтобы предсказать, каким пациентам потребуется интенсивная или интенсивная терапия после замены коленного или тазобедренного сустава. Новая модель, разработанная Пенном, заменяет предыдущую модель, в которой изучались только предоперационные особенности, такие как наличие в анамнезе хронической обструктивной болезни легких, застойной сердечной недостаточности или ишемической болезни сердца.
"Согласно предыдущей модели, почти каждый четвертый пациент, перенесший замену коленного или тазобедренного сустава, был предварительно госпитализирован в отделение интенсивной терапии," сказал Ли. "Однако мы обнаружили, что только 22 процентам этих пациентов в конечном итоге потребовалось такое усиленное вмешательство. Это привело к неправильному использованию койко-мест и неоправданному увеличению затрат. Путем включения интраоперационных факторов, таких как значительная кровопотеря и потребность в лекарствах для повышения артериального давления пациента, мы уточнили критерии выбора послеоперационной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Это означает, что после операции по замене сустава в эти отделения обычно поступает меньше пациентов, что приводит к снижению общих затрат без ущерба для безопасности пациентов, а также к тому, что относительно немногочисленные койки интенсивной терапии доступны для тех, кто действительно в них нуждается."